按病种收付费是医疗服务定价方式和医保支付方式改革，与现行的按项目收费及医保支付方式有很大不同。通过医院将单病种打包收费，患者、医保部门按打包价付费的方式，促进医院建立合理的成本控制约束机制，规范诊疗行为，增强内生动力，控制医药费用不合理增长，减轻患者医药费用负担。

市民郭先生：这天天宣传的按病种收付费，到底什么是按病种收付费？

答：按病种收付费是指医疗机构在提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用（即单病种打包收费），由医保基金和患者按报销比例分担并支付病种费用（即单病种定额包干付费）。纳入按病种收付费管理的患者出院结算时，实际诊疗费用低于病种收费标准的，结余部分由医疗机构留用；实际诊疗费用超出病种收费标准的部分由医疗机构承担。但无论实际诊疗费用低于、持平或者超出病种收费标准，均要按照病种收费标准结算，由医保基金和患者根据医保报销比例分担支付。

市民郭先生：那为什么要实行按病种收付费改革呢？

答：推行按病种收付费改革，是根据国家发改委、卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）和河南省《关于推进按病种收费改革工作及有关事项的通知》（豫发改收费〔2018〕36号）、《关于开展基本医疗保险相关支付方式改革试点工作的通知》（豫人社办〔2018〕51号）要求进行的医疗服务定价方式和医保付费方式改革。郑州市也先后出台了《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（郑价费〔2018〕11号）和《关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》（郑医保〔2019〕10号）等文件推进改革。改革的主要目标：一是规范诊疗，相同病种、相同治疗方式采用基本相同的诊疗规范和临床路径；二是控制医疗费用不合理增长，通过打包收费、医保打包付费控制医疗费用不合理增长；三是促进医院控制内部成本费用，优化诊疗过程，控制不必要的费用支出，提高管理效率。

市民郭先生：想知道我市按病种收付费改革有什么特点？

答：我市这次按病种收付费改革在方案设计和前期工作中，体现了“五个结合”：一是省、市相结合，病种目录与省保持一致；二是价格管理与临床路径管理相结合，制定价格的同时，同步制定完善各病种临床路径，有利于确保医疗质量、合理诊疗；三是病种确定与病种编码相结合，有利于精准归集病种，提高入径率；四是收费标准与支付标准相结合，有利于兼顾医院和患者利益，控制医药费用不合理增长；五是收费标准确定与医院实际、历史费用、报销政策相结合，既不增加群众负担，也留有合理价格空间，有利于充分调动医院和医务人员参与的积极性。

市民张女士：按病种收付费的病种数量是多少？什么时间开始的？

答：郑州市《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（郑价费〔2018〕11号）文件确定了106个病种，在工作推进中，由于自然临产阴道分娩、计划性剖宫产两个病种涉及基本医保基金与生育保险基金衔接问题，在郑州市《关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》（郑医保〔2019〕10号）文件中明确，自然临产阴道分娩、计划性剖宫产两个病种暂不纳入按病种收付费，仍执行原生育报销政策。因此，我市第一批实施的按病种收付费病种为104个。

根据郑州市《关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》（郑医保〔2019〕10号）文件要求，自2019年12月1日零时起，新入院病人符合标准的，可纳入按病种收付费管理。

市民张女士：那我们郑州市哪些医院开展了按病种收付费改革？

答：郑州市范围内各级各类公立医院（部分医院因业务范围不涉及第一批104个病种，暂不开展），包括市、县（市、区）所属公立院、企事业公立医院、驻郑部队医院、武警医院和驻郑省直公立医院（医保部门负责部署）。

同时，按照郑州市《关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》（郑医保〔2019〕10号）文件精神，经市卫生健康部门、市医疗保障部门研究同意，将荥阳市第二人民医院和中牟县第二人民医院两家非公立医院纳入按病种收付费试点（随改革推进逐步扩大试点）。

市民张女士：那哪些病人患者可以纳入按病种收付费管理中？

答：自费患者（不限区域）及郑州市基本医保参保人员，凡主诊断、主操作符合郑州市第一批104个病种范围的，在我市开展按病种收付费改革的医疗机构就医，患方同意并签订《按病种收付费知情告知书》后，即可纳入按病种收付费管理。

需要注意：患者在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主手术操作的，或因合并症、并发症或病情较重、特殊体质等原因影响主诊断病种开展主操作治疗的，不纳入按病种收付费管理。

市民张女士：按病种收付费的收费标准具体都包括哪些费用？

答：按病种收付费的收费标准包含患者从确诊入院到按临床路径规范达到临床疗效标准出院所发生的诊察、护理、治疗、麻醉、手术、检查检验、床位、药品及医用材料等各种费用。六岁及以下儿童（以出院日期作为年龄判断依据）在规定的病种收费标准基础上上浮10%。

病种收费标准不包括按规定列入“除外内容”的一次性医用耗材费和超标准床位费（即超出医保床位费支付限额的部分），此两项费用可单独另行收费。

市民陈女士：按病种收付费老百姓怎么付费？有没有一个具体的标准？

答：（1）按照病种收费标准收取的医疗费用,在郑州市一类、二类、三类医保定点医疗机构，市职工医保报销比例分别为：85%、80%、75%，个人负担比例分别为：15%、20%、25%；市居民医保报销比例分别为70%、65%、60%，个人负担比例分别为30%、35%、40%；困难群众居民医保报销比例分别为：75%、70%、65%，个人负担比例分别为25%、30%、35%。

（2）按规定列入“除外内容”的一次性医用耗材费用实行医保最高支付限价。超出医保最高支付限价的部分，由患者个人全部负担；限价标准以内的费用扣除个人首付部分后（个人首付比例郑州市职工医保为20%，郑州市居民医保为30%），余额由医保基金和患者按报销比例分担并支付费用（医保报销比例郑州市职工医保为90%，郑州市居民医保为80%）。

（3）超出医保床位费支付限额（市医保支付限额为25元/床/日）的部分由患者个人全部负担。

市民陈女士：什么情况下需要退出按病种收付费管理？具体的程序又是什么？

答：由于医学的复杂性、病情发展变化和患者的个体差异及特异性，患者在住院治疗过程中出现合并症、并发症、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作或病情加重、特殊体质及其他意外情况，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，退出按病种收付费管理。

需要退出按病种收付费管理的，经病种涉及专业的高年资医师会诊，并由科室负责人批准后，告知患者并签订《退出按病种收付费管理知情告知书》后，退出按病种收付费管理。

市民陈女士：那退出按病种收付费管理后又该如何收费和报销？

答：退出按病种收付费管理后，患者自入院直至出院结算期间产生的诊疗费用（包括患者退出管理前产生的诊疗费用）仍按项目收费，医保按照现行按项目收费的报销政策结算。

市民陈女士：按病种收付费医保如何结算？

答：（1）应由医保支付的医疗费用，先由医疗机构记账，再由医保经办机构定期与医疗机构结算。应由职工商业补充医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险支付的医疗费用，先由医疗机构记账，再由相应的商业保险公司定期与医疗机构结算。

（2）医保经办机构与定点医疗机构每两个月结算一次医疗费用，实行审核前预付制，预付金额为相应月份应支付金额的90%。次年结清医疗费用。

（3）实行总额预付的医疗机构，按病种收付费产生的医保支付费用不占用医保总额预付的预分额度。